РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА

Фамилия^*:

Имя^*:

Отчество^*:

Место работы^*:

Должность^*:

Ученая степень:

Ученое звание:

Адрес для контактов (индекс, область, город, улица, дом):

Контактный телефон (для оперативной связи)^*:

E-mail (для оперативной связи)^*:

Всероссийское общество гигиенистов, токсикологов и санитарных врачей: --------- Не состою в Обществе Состою в Обществе

Хочу вступись в члены Общества:

Участие делегата предполагает возможность вступления в члены Общества. Для этого необходимо (дополнительно) направить заполненное заявление с подписью на E-mail: societyhtd@yandex.ru

Форма участия в съезде: --------- Делегат (участие с докладом) Делегат (участие с публикацией) Делегат (участие с докладом и публикацией) Делегат (участие без доклада и публикации) Слушатель (дистанционно) Слушатель (дистанционно с публикацией)

Участие в образовательном мероприятии непрерывного медицинского образования (получение баллов НМО):¹ --------- Да Нет

Участие в выставке (по основным направлениям работы Съезда): --------- Да Нет

Бронирование гостиницы: --------- Да Нет

Пожалуйста, укажите название Вашего доклада (не более 300 знаков с пробелами):

Ключевые слова или словосочетания (не более 5 слов):

Резюме доклада (не более 250 слов):

УДК:

Название публикации:

Фамилия и инициалы авторов через запятую, номер аффилиации (пример: Иванов А.А.1, Сидоров Б.Б.2):

Номер, полное наименование аффилиации (организации) автора(ов) в соответствии информацией, указанной выше (в порядке указания ФИО авторов; пример: 1. ФБУЗ.; 2. ФБУН...):

Ключевые слова или словосочетания (не более 5 слов):

Текст публикации со списком литературы (не более 1500 слов):

Даю согласие на обработку моих персональных данных²